Yang bertanda tangan di bawah ini :

Dengan penuh kesadaran dan tanpa ada paksaan dari pihak manapun menyatakan / mendaftarkan diri sebagai / menjadi Anggota dari organisasi Komite Nasional Serikat Pekerja Niaga, Bank, Jasa dan Asuransi PT. Bank Central Asia Tbk atau disingkat KOMNAS SP NIBA BCA dengan Bukti Pencatatan nomor : 07/V/P/III/01 tanggal 14 Maret 2001 dan akan mematuhi segala hak dan kewajiban sesuai yang di atur di dalam Anggaran Dasar dan Anggaran Rumah Tangga (AD / ART) KOMNAS SP NIBA BCA.

Untuk memenuhi salah satu kewajiban saya sebagai Anggota dari organisasi Komite Nasional Serikat Pekerja Niaga, Bank, Jasa dan Asuransi PT. Bank Central Asia Tbk atau disingkat KOMNAS SP NIBA BCA dengan Bukti Pencatatan nomor : 07/V/P/III/01 tanggal 14 Maret 2001, dan sesuai ketentuan Pasal 14 huruf (c) Anggaran Dasar dan Pasal 6 huruf (c) Anggaran Rumah Tangga organisasi KOMNAS SP NIBA BCA, maka saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Dengan ini memberikan kuasa kepada KOMNAS SP NIBA BCA untuk melakukan debet iuran dan / atau debet donasi keanggotaan saya setiap bulan dari rekening saya dengan jumlah sesuai yang telah ditentukan / dipilih / diisi tersebut di atas.

Demikian surat kuasa debet rekening ini saya buat dan ditanda tangani untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya, dan dengan ini membebaskan KOMNAS SP NIBA BCA dari segala gugatan atau tuntutan pihak manapun.

Sebagai bentuk dukungan dan wujud nyata kepedulian anggota terhadap organisasi Komite Nasional Serikat Pekerja Niaga, Bank, Jasa dan Asuransi PT. Bank Central Asia Tbk atau disingkat KOMNAS SP NIBA BCA dengan Bukti Pencatatan nomor : 07/V/P/III/01 tanggal 14 Maret 2001 maka saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Demikian surat kuasa debet rekening ini saya buat dan ditanda tangani untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya, dan dengan ini membebaskan KOMNAS SP NIBA BCA dari segala gugatan atau tuntutan pihak manapun